Ariel Hsu的祕密花園

2013/9/25  交大 【企業經營與倫理專題講座】

[台灣醫療之我見]  柯文哲 教授

 筆記整理: Ariel Hsu

(一)    現實面 : 台灣醫界只是反應大環境

各國醫療衛生支出佔GDP% : 台灣6.xx% 俗擱大碗，健保效率其實是十分高的！

有效能，但虧本!

1.      台灣的健保是政治的議題，健保制度是台灣最大的政府單一部門也是單一最大公司(5400E) ，因為台灣是有任期的之選舉政治，每個政治人都會開政治支票，所以台灣健保不可能倒，核四議題也會存在，台灣政治人大都只看短不看長。

2.      社會之槓桿 (pivot) : 死亡前的六個月醫療費用是最貴。

3.      維護健保，人人有責 : 健保不是醫學問題，是政治問題+經濟問題，也是思想及文化的問題，

4.      為什麼美國較多具有理想？因為經濟富庶，但台灣是【功利文化 + 共產醫療 +普通經濟】，

- 美國是自由市場，外科的薪水是台灣的五倍，

   - 台灣是共產黨醫療市場 (cf.中國之醫療市場) : 內科與皮膚科同價

5.      醫學界學生擇專科因素，生活品質擺第一，只有少數人會去當「史懷哲」和「黃花崗烈士」，社會文化的變遷，無吃苦耐勞的能力。

   à造成台灣【四大皆空】:外科、內科、婦科、小兒科。 

6.      專科à次專科à次次專科，>95%的次專科，合理嗎？，造成越多和尚挑水越沒有水喝？專科制度應該被檢討。(五加皮:外科、內科、婦科、小兒科加皮膚科)

7.      婦產科是真的空，近年來醫生人數皆無成長，所以要生小孩快生，否則10年後會找不到接生的醫生。

8.      醫生最在意的是療糾紛，其次是刑法太重。但真正醫生被判刑只有８％，但其中有個案例就判賠了3400萬。

9.      在北歐醫療行為是除罪化，他們出生死亡率是最低的，政府替醫生賠錢，但要醫生說實話，因為要確定真相，這有關於國家的文化及金錢，台灣缺乏互愛互信互諒。

10.  在美國，人不太會講謊話，所以你講謊話很容易成功，因為他們沒有想到你會講謊話，但被發現講謊話的後果是嚴重的。如果講謊話要下台，那台灣政壇一空。政治人物講謊話是人民縱容出來的，這個國家還未建立「講謊話」的文化。

11.  健保無效醫療的成因：

A.病人、家屬，不必付錢

B.醫師、醫院，有收入

C. 健保給付制度之詭異：治療成績越差，醫療收入越高。

D. 總額制度(健保局很輕鬆) 劣幣驅逐良幣(醫界) ：醫術好反而賺不到錢！

E.不裝會死，裝了可能會活。但是裝了，可能死得更慘。(ECOM)

(二)    制度面

1.      醫院可分三大面:門診、住院、手術。台灣是將比較貴的工人擺在第一線，昰資源錯置，將主治醫生擺在門診，卻將R1、R2擺在放在住院

2.      【家醫制度】à【分級制度】à【轉診制度】à【論人計酬】

健保應該建立【家醫制度】，並且【分級制度】，還有【轉診制度】，將現有的論量計酬改成【論人計酬】。如果論量計酬，等於變相鼓勵生病！

3.      為什麼對的事情無法執行? 為什麼不能依法行政?

台灣明明有法律，卻不執行！有時候甚至乾脆沒有法律（保外就醫）

”當正確卻無法執行的時候，到底是甚麼出了問題?”

"為什麼最佳總是無法執行?"

▲ 健康保險法 第43條：不經轉診，於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者，應分別負擔其百分之三十、百分之四十及百分之五十。

▲ 健康保險法 第44條：保險人為促進預防醫學、落實轉診制度，並提升醫療品質與醫病關係，應訂定家庭責任醫師制度。

4.      會計法覆議案：比「清廉」更重要的是「承擔」。

5.      HIV現在不會死，只要乖乖吃藥，對於先進國家沒有影響，但是對於落後國家卻影響很大，因為沒有錢。

6.      品質是需要「錢」。

7.      能否不要找「替罪羔羊」？而是去改善系統！（例如：追究的目標是：誰要下台？誰要負責？而不是改善系統，搞垮了兩位國防部長，但問題沒解決！）逼大家講謊話à結果就是沒有真相。

8.      儘量控制流程，但不要被流程所控制。

9.      為什麼最佳的政策無法執行？如果最佳的政策可以執行，就會成功！

10.  不好的醫學管理系統：留不住人才，只會留下衛生紙擦屁股

11.  品德教育、正確的觀念：A.團隊精神 B.先學做人à再學當醫師 à 再當教授

(三)    心靈面／結論

1.      聖嚴：「慈悲沒有敵人」，但問題是敵人沒有慈悲。

2.     你對別人好，別人也會對你好？答案是不一定，但大部分是。

3.     證嚴:「如果方向正確，走得慢還有可能達到目的地。但是如果方向不…」，不僅走不到還會白忙一場。試想A.50年後的台灣會如何？B.那要對台灣做些甚麼？

4.      人生走來的三個階段：見山是山，見水是水à見山不是山，見水不是水à見山又是山，見水又是水。

5.      “人生最重要的，不是如何面對挫折，而是，面對挫折之後，如何保持對生命的熱情"。

6.      在人生的旅途，名利皆是行李，行李不要多。

7.      人生過程論：因為沒有目的，汝心安則為之（孔子），如手中的銅板，自然就好。

8.      既達彼岸，捨舟登陸。（隨時不要忘了自己真正的目的是甚麼！不斷超越，不斷放下！）

9.     證嚴:「如果方向正確，走得慢還有可能達到目的地。但是如果方向不…」，不僅走不到還會白忙一場。

10.  如果企業能讓員工講真話，便成功一半，講真話會處罰，但講謊話一次死。

11.  「組織利益」要跟「個人利益」個人利益一致，這樣效率才會快。可以用績效獎金增加效率，分配資源，但是考績不是最後一天才打的，讓你的部屬隨時知道自己的績效排名，這樣才是最可怕的！

12.  換位子，就要換腦袋，但現在最大的問題是，換位子卻不換腦袋。

13. 重複過去失敗的經驗，是不會成功的。

14. 當醫生的目的？解除人類的痛苦 (生理、心理)

15. 對醫生來說只有三種人: 黑、白、黃

16. 人生是甚麼？追求這個問題的答案，就是這個問題的答案。

17. 世界上的榮華富貴不過是一坨大便。($36000/餐 跟 $70/餐的產出是一樣的)

18.  人生走來的三個階段：見山是山，見水是水à見山不是山，見水不是水à見山又

是山。一開始以為自己很行，40歲後開始發現並不如所想，自己並不是每個病人都醫得活，也曾挫折到想出家。(但妻子跟他說如果要出家要早點，至少在她還嫁得出去的情況下) ，到了50歲的現在，有了不同的體悟，”不只是看到病，也看到了病人”。

 19."寧願當荒野裡孤獨的一匹狼，也不要當上帝伊甸園裡的一頭綿羊" 意思是說他覺得宗教雖不錯，但他更傾向自己去建立對人生的價值觀。

(四)    心得感想

心得感想

◆ 怎樣才算是活著？

     一直以來，對個人來說，學生認為說：「人生中最公平的事情便是死亡」，因為只要是人，終免不了一死，

而離開時也公平地－帶不了這世界上任何一種物質的東西，

就算出生是如何地富貴，或是殘缺，在生命結束的那一刻才真正落實了所謂的「公平」，「老、病」都可以透過科技與醫療得到改善或是延緩，但惟有「死」才是世上無法用「權、勢、名、利」可以代替的。

所以對於自我來說，每個人能改變的都只有過程，因為結果都是一樣的，

這個想法倒是跟 柯教授的「人生過程論」有些不謀而合。換個角度而言，死亡才是神給這世上最公平的事。

    就如同園丁無法改變「春、夏、秋、冬」，但卻可以改變「溫度、濕度、日照」，

致造一些假象讓植物有錯覺，讓冬天農作物可以在夏天吃到，或是應該在夏天的產物卻在冬天開花，

只是所有的事情終有一個極限，就如同在該３０００公尺以上才可以出現的植物，在平地就是種不出來。也如同醫生就算醫術再高明，也終就無法改變一些命定。

    曾經有人問:「如果你明天就會死?你會怎樣?」

學生認為：只要是生命，就是脫離不了無常，如果能做到活在每個當下，無愧己心就好，雖然說很容易，但做起來卻很難，因為人在世總是免不了「牽掛」，在這個世界上忙忙碌碌，是為了甚麼？人活著總有些目地，

愛因斯坦曾說：「一個人的價值，在於他貢獻了甚麼，而不在於他能得到甚麼。」，

但學生認為價值其實不完全是自己給的，也不完全由別人給的，

哪怕連蘋果電腦創辦人賈伯斯，這個世人賦予崇高評價的成功典範，在臨死前的感言也提到：

「現在我明白了，人的一生只要有夠用的財富，就該去追求其他與財富無關的，….，能帶走的只有記憶中沉澱下來的純真的感動以及和物質無關的愛和情感，它們無法否認也不會自己消失，它們才是人生真正的財富。」。

　　 如果知道了該走哪條路，要走多久，就不那麼重要了，但問題是普遍的人們都對自己的未來感到迷惘及害怕，就如同您提問的「為什麼這麼多知識份子，卻沒有人敢跳出來說話？」學生認為是因為有勇氣的人太少，而又太膽小害怕自己會因走錯這一步，而帶來自己不想或不能承擔的後果，但過於害怕的結果就是，以為待在原地「不說不語不走最安全。」，雖然站出來要承受很大的壓力，還有一部分不被支持的孤獨痛苦，但時間過了之後，「如人飲水，冷暖自知」，所有的「得」與「失」，自己才清楚明白！這樣的經驗也不是它人可以複製及體悟的！也許每個人都有他們自己的難處，我們無法要求別人，但是至少無愧我心，在做的同時，這也是一種無形的改變及發酵了。

學生認為在人生中沒有甚麼是多走的，惟有保守自己的心，每一個考驗都是神的恩典，遇到的挫折及磨難都是神在這人生的路上，給我們的試煉及機會！不忘人終難免一死，也是克服自己面對恐懼及決擇的方法，給自己帶來勇氣的方法之一，當度過之後，回頭看看這些考驗，無形之中也讓自己變得更堅強了。

所以怎樣才算是活著？

台灣當代舞台劇大師李國修曾說：「人，一輩子只要做好一件事，就功德圓滿了」

每個人的能力或許有高低之別，但要永遠不忘學習，也不忘幫助別人貢獻己力，盡自己的本份，無愧於自己及他人，如果我有被使用的可能，便是我活著的價值。

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寧願當荒野裡孤獨的一匹狼，也不要當上帝伊甸園裡的一頭綿羊，

意思是說他覺得宗教雖不錯， 但他更傾向自己去建立對人生的價值觀。